News sur les traitements

 

Sont rapportées ici les dernières nouvelles sur les traitements, classées par ordre chronologique. Cette liste n'est évidemment pas exhaustive.

 

22/08/2020

Remdesivir : des résultats, au mieux, modestes

Spinner et al. Effect of Remdesivir vs Standard Care on Clinical Status at 11 Days in Patients With Moderate COVID-19. A Randomized Clinical Trial. Journal of the American Medicine Association (JAMA) 2020

Le but de cette nouvelle étude était d’évaluer l'efficacité de 5 ou 10 jours de traitement par le remdesivir par rapport aux soins standards sur l'état clinique des patients au 11e jour après le début du traitement. Il s’agissait d’un essai ouvert randomisé de patients hospitalisés souffrant d'une infection confirmée par le SARS-CoV-2 et d'une pneumonie modérée à COVID-19 (infiltrats pulmonaires et saturation en oxygène de l'air ambiant >94 %), recrutés du 15 mars au 18 avril 2020 dans 105 hôpitaux aux États-Unis, en Europe et en Asie. La date du dernier suivi était le 20 mai 2020. Les patients ont été randomisés dans un rapport de 1:1:1 pour recevoir un traitement de 10 jours de remdesivir (n = 197), un traitement de 5 jours de remdesivir (n = 199) ou des soins standards (n = 200). Le remdesivir a été administré par voie intraveineuse à raison de 200 mg le premier jour, suivi de 100 mg/j.

Le principal critère d'évaluation était l'état clinique au 11e jour sur une échelle ordinale de 7 points allant du décès (catégorie 1) à la sortie de l’hôpital (catégorie 7). Les différences entre les groupes de traitement au remdesivir et les soins standards ont été calculées à l'aide de modèles de côtes proportionnelles et exprimées sous forme de rapports de côtes. Un rapport de côtes supérieur à 1 indique une différence dans la distribution de l'état clinique vers la catégorie 7 pour le groupe de traitement au remdesivir par rapport au groupe de soins standards.

 

RÉSULTATS

Parmi les 596 patients randomisés, 584 ont commencé l'étude et ont reçu du remdesivir ou ont continué les soins standards (âge médian, 57 ans [intervalle interquartile, 46-66 ans] ; 227 [39%] femmes ; 56% avaient une maladie cardiovasculaire, 42% de l'hypertension et 40% du diabète), et 533 (91%) ont terminé l'essai. La durée médiane du traitement était de 5 jours pour les patients du groupe remdesivir à 5 jours et de 6 jours pour les patients du groupe remdesivir à 10 jours. Le 11eme jour, les patients du groupe remdesivir à 5 jours avaient des chances statistiquement plus élevées de bénéficier d'un meilleur état clinique que ceux recevant des soins standards (rapport de côtes, 1,65 ; 95 % IC, 1,09-2,48 ; P = 0,02). La distribution de l'état clinique au 11eme jour entre le groupe ayant reçu le remdesivir pendant 10 jours et le groupe ayant reçu les soins standards n'était pas significativement différente (P = 0,18 selon le test de la somme des rangs de Wilcoxon). Au 28eme jour, 9 patients étaient décédés : 2 (1%) dans le groupe remdesivir à 5 jours, 3 (2%) dans le groupe remdesivir à 10 jours et 4 (2%) dans le groupe de soins standard. Les nausées (10 % contre 3 %), l'hypokaliémie (6 % contre 2 %) et les céphalées (5 % contre 3 %) étaient plus fréquentes chez les patients traités par le remdesivir que chez ceux recevant les soins standards.

 

CONCLUSIONS

Parmi les patients présentant une COVID-19 modérée, ceux qui ont été randomisés pour une cure de 10 jours de remdesivir n'ont pas manifesté de différence statistiquement significative de leur état clinique par rapport à ceux recevant les soins standards à 11 jours après le début du traitement. Les patients randomisés pour un traitement de 5 jours par le remdesivir présentaient une différence statistiquement significative de leur état clinique par rapport aux soins standards, mais la différence était d'une importance clinique incertaine.

 

DISCUSSION

Avant l’étude de Spinner et al. présentée ici, deux essais cliniques randomisés avaient comparé un traitement de dix jours par le remdesivir à un placebo. Le premier, réalisé par Wang et al, (Lancet 2020) n'a pas montré de bénéfice mais n'a recruté que 237 patients. Le second (Beigel et al. New England Journal of Medicine 2020), l'essai de traitement adaptatif COVID-19 (ACTT-1), parrainé par les National Institutes of Health, a randomisé 1063 patients et a révélé que ceux qui avaient reçu un traitement de 10 jours par le remdesivir avaient un temps de récupération plus court de 4 jours (médiane, 11 contre 15 jours) que ceux qui avaient reçu le placebo. Aucune différence significative n'avait été constatée cependant en termes de mortalité entre le médicament (7,1 %) et le placebo (11,9 %) (rapport de risque, 0,70 ; IC à 95 %, 0,47-1,04).

Depuis que l'autorisation d'utilisation en urgence a été accordée par la FDA, il y a eu une énorme demande sur le remdesivir, tant de la part des patients que des médecins, ce qui a suscité un débat considérable sur la manière de garantir un accès adéquat, équitable et abordable.

L'étude de Spinner et al présentée ici fournit de nouvelles données sur l'efficacité potentielle du remdesivir chez les patients atteints de COVID-19 modéré et suggère un bénéfice modeste pour l’essai sur 5 jours par rapport aux soins standards, bien que, comme le reconnaissent les auteurs, l'importance clinique de cette constatation soit incertaine.

Une partie des désaccords sur les résultats entre les divers essais cliniques randomisés sur le remdesivir pourrait être due à des différences dans la conception des études. Néanmoins, dans l'ensemble, des questions importantes restent quant à l'efficacité du remdesivir : à quelle population de patient doit-il être adressé (quelle sévérité haute ou faible de la maladie ?),  quelle doit-être la durée optimale de la thérapie, quel est l'effet relatif du médicament s’il est administré en présence de dexaméthasone ou d'autres corticostéroïdes ?

Certains résultats des essais cliniques randomisés suggèrent que le remdesivir pourrait améliorer le rétablissement de plusieurs millions de personnes hospitalisées pour COVID-19 dans le monde. Cependant, les coûts de distribution de cette molécule à une telle échelle sont considérables et de plus, il n’est pas certain qu’elle offre un avantage supplémentaire par rapport aux corticostéroïdes largement disponibles et peu coûteux. Il semble donc prudent pour le moment de procéder d'urgence à de nouvelles évaluations du remdesivir dans des essais cliniques randomisés à grande échelle afin de répondre aux questions encore sans réponse sur son utilisation optimale.

 

17/07/2020

L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) vient d’octroyer une autorisation temporaire d’utilisation de cohorte (ATUc) au Remdesivir (voir sur ce site ICI).

Ce médicament pourra ainsi être utilisé chez les patients atteints de Covid-19 hospitalisés après une décision collégiale. Rappelant que l’AMM conditionnelle permet la prescription d’un médicament, tout en attendant des résultats complémentaires avant une AMM définitive, l’ANSM rappelle que le Remdesivir a pu être utilisé en France dès janvier 2020 dans le cadre « d’un usage compassionnel international » en dehors des essais cliniques : 130 malades français ont ainsi reçu ce traitement. Le communiqué de l’ANSM ne donne pas de précision sur le prix qui sera appliqué dans le contexte de cette ATUc (selon le JIM). 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 22/08/2020